Questionnaire cardiologie

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🫀 Mon Bilan Cardiovasculaire

Questionnaire Patient - Centre SMR Les Haras

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📋 Préparation de votre questionnaire

Rassemblez ces documents avant de commencer

💡 Temps estimé : 10-12 minutes avec les documents préparés

📑 Documents nécessaires :

🩺 Vos dernières analyses de sang
  • Cholestérol total et HDL
  • Créatinine (fonction rénale)
  • HbA1c si diabétique
💊 Liste de vos médicaments
  • Boîtes de médicaments
  • Ou ordonnance récente
📏 Vos mesures récentes
  • Poids et taille
  • Tension artérielle
💚 Document manquant ? Pas de panique ! Vous pourrez laisser certains champs vides.
⚠️ Important : Ce questionnaire ne remplace pas une consultation médicale.

👤 Vos informations personnelles

Pour mieux vous connaître

💡 Entrez votre date de naissance pour calculer automatiquement votre âge
Utilisé pour calculer votre âge

📏 Vos mesures

Poids, taille et tension artérielle

175 cm
100 cm 175 cm 250 cm
Utilisez les boutons +1 cm ou -1 cm, ou le curseur ci-dessus
75 kg
30 kg 115 kg 200 kg
Utilisez les boutons +1 kg ou -1 kg, ou le curseur ci-dessus
mmHg
Exemple : 135 (si vous ne la connaissez pas, indiquez 120)

🔬 Vos analyses biologiques

Cholestérol et autres paramètres

📋 Si vous n'avez pas fait de prise de sang récemment :
Vous pouvez laisser des valeurs par défaut. Votre médecin les complétera.
💡 Où trouver cette information ?
Sur votre feuille d'analyses, cherchez :
• "Cholestérol total" ou "Chol. total" ou "CT"
📊 Valeur normale : entre 1.5 et 2.0 g/L
g/L
💡 Le "bon" cholestérol :
Sur votre feuille, cherchez : "HDL-C" ou "HDL"
📊 Plus il est élevé, mieux c'est !
g/L
Valeur souhaitable : > 0.40 g/L
🫘
C'est quoi ?
Un chiffre qui montre si vos reins fonctionnent bien.
On l'appelle aussi "DFG" ou "eGFR" dans les analyses.
📋 Sur votre feuille d'analyses :
Cherchez une ligne avec :
• "DFG" ou "eGFR"
• "Clairance de la créatinine"
• "Débit de filtration"

📊 Valeur normale : supérieure à 60
mL/min/1.73m²
En général entre 60 et 120
🩸
C'est quoi ?
Un marqueur d'inflammation dans le sang.
Plus il est bas, mieux c'est !
📋 Sur votre feuille d'analyses :
Cherchez une ligne avec :
• "CRP" ou
• "Protéine C-réactive" ou
• "hsCRP"

📊 Valeur normale : moins de 3 mg/L
mg/L

🚬 Consommation de tabac

Information importante pour votre santé cardiovasculaire

💡 Pourquoi c'est important : Le tabac est l'un des facteurs de risque les plus importants pour les maladies cardiovasculaires.

🩺 Vos symptômes actuels

Ressentez-vous l'un de ces symptômes ?

ℹ️ Cochez tous les symptômes que vous ressentez actuellement ou depuis quelques semaines

🏃 Vos habitudes de vie

Quelques questions rapides pour mieux vous conseiller

⏱️ Encore 3-4 minutes ! Ces questions aident votre médecin à personnaliser ses conseils.

💪 Activité et mouvement

Combien de fois par semaine, au moins 30 minutes ?

Travail, transport, télé, ordinateur...

🥗 Alimentation

💊 Traitements et antécédents

Vos traitements actuels et antécédents médicaux

💚 Aide pour identifier vos médicaments :
Tension (HTA) : Amlodipine, Ramipril, Losartan, Bisoprolol, Atenolol
Cholestérol (statines) : Atorvastatine, Simvastatine, Rosuvastatine

💡 Regardez vos boîtes ou votre ordonnance si vous avez un doute
💡 Exemples de noms courants :
  • Aspirine : Kardégic, Aspirine Protect, Aspégic
  • Clopidogrel : Plavix, Duoplavin
  • Autres : Brilique, Efient

✅ Validation

Prêt à calculer votre risque cardiovasculaire

ℹ️ Comment ça marche ?
En cliquant sur "Calculer", vous allez :
  • Voir vos résultats à l'écran
  • Pouvoir consulter et imprimer le compte rendu médical
  • Avoir accès aux options d'envoi (Email, PDF)
✨ Félicitations ! Vous avez complété le questionnaire en --:--

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Création du compte rendu médical