Informations médecin prescripteur Nom : * Prénom : * Spécialité : * PneumologueMédecin généralisteInternisteAutre Email : * Téléphone : * Informations patient Nom de naissance : * Prénom : * Date de naissance : * Adresse complète : * Code postal : * Ville : * Numéro de téléphone : * Email : Indication médicale (ATCD cardio) Indication médicale : * BPCO (stade II-IV)Post-COVID (dyspnée persistante)Asthme sévère (non contrôlé)IRC (avec ou sans O2)Pré-chirurgie thoraciqueSyndrome d’apnée du sommeil (IAH > 30)Autre Si autre, précisez : Données cliniques VEMS (%) : SpO2 repos (%) : mMRC (0-4) : O2 (L/min) : Commentaires cliniques (comorbidités, contre-indications, objectifs thérapeutiques…) : Urgence : * Normal (2-3 semaines)Prioritaire (1 semaine) Pièces-jointes (CR hospitalisation, examens complémentaires (PFR, imagerie…), autres documents - PNG, JPG, JPEG, PDF et DOC uniquement, max 5mb) : ❌ ❌ J'accepte la politique de protection des données à caractère personnel.
