Informations médecin prescripteur Nom : * Prénom : * Spécialité : * CardiologueMédecin généralisteInternisteChirurgien cardiaqueAutre Email : * Téléphone : * Informations patient Nom de naissance : * Prénom : * Date de naissance : * Adresse complète : * Code postal : * Ville : * Numéro de téléphone : * Email : Indication médicale (ATCD cardio) Indication médicale : * Post-infarctus du myocarde (<3 mois)Post-chirurgie cardiaque (pontage, valve…)Post-angioplastie (stent, dilatation…)Insuffisance cardiaque (FEVG <45%)AOMI (stade II-III)Autre Si autre, précisez : Données cliniques FEVG (%) : NYHA (I – IV) : Poids (kg) : * Taille (cm) : * Commentaires cliniques (comorbidités, contre-indications, objectifs thérapeutiques…) : Urgence : * Normal (2-3 semaines)Prioritaire (1 semaine) Pièces-jointes (CR hospitalisation, ECG, Écho - PNG, JPG, JPEG, PDF et DOC uniquement, max 5mb) : ❌ ❌ J'accepte la politique de protection des données à caractère personnel.
