Espace médecin

IDENTITÉ DU PATIENT :

Nom de naissance:

Nom d'usage:*

Prénom:*

Date de naissance:*

Adresse:*

Code postal:*

Ville:*

Numéro de téléphone:*

Email:*

PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS DE BESOIN :

Nom et prénom:*

Lien:*

Adresse:*

Code postal:*

Ville:*

Numéro de téléphone:*

Email:*

MÉDECIN DEMANDEUR :

Nom et prénom:*

Spécialité:*

Adresse:*

Code postal:*

Ville:*

Numéro de téléphone:*

MÉDECIN TRAITANT :

Nom et prénom:*

Adresse:*

Code postal:*

Ville:*

Numéro de téléphone:*

MÉDECIN SPÉCIALISTE (CARDIOLOGIE/PNEUMOLOGIE) :

Nom et prénom:*

Spécialité:*

Adresse:*

Code postal:*

Ville:*

Numéro de téléphone:*

RÉGIME OBLIGATOIRE ET COMPLÉMENTAIRE :

Numéro de sécurité sociale:*

Organisme obligatoire:*

Nom mutuelle:

Bénéficiaire:*
InvaliditéALDAME / CSS

HOSPITALISATION :

CARDIOLOGIE:
Post chirurgie coronarienne (pontage, valve…)Post cardiologie interventionnelle (stent)Post infarctus du myocardeAOMICardiopathie inflammatoire / infectieuseInsuffisance cardiaqueThrombose veineuse profondePatient avec un haut risque cardio-vasculaireSyndrome d’apnée du sommeilAutres

Si autre, précisez:

PNEUMOLOGIE:
BPCOAsthmeBronchiolite chroniquePréparation avant interventionLimitation ventilatoire post chirurgieTraumatisme thoraciqueInsuffisance respiratoire chroniqueSyndrome apnée du sommeilSyndrome d’apnée du sommeilTrouble ventilatoire de l’obèseAutres

Si autre, précisez:

Poids (kg):*

Taille (cm):*

J'accepte la politique de protection des données à caractère personnel.